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    对书写超声诊断报告单的几点体会

    时间：2014-07-09 00:00:00 点击：0次 作者：韩丽

    超声诊断报告单是根据脏器的声像图特征，用文字，数据与插图等方式记录下来，结合临床表现及其他检查资料，进行综合分析与鉴别后，提出的超声诊断。书写报告单要内容真实，文字清楚，规范，突出重点，简明扼要，使人易懂，插图要清晰，标明异常病灶。

    1、一般资料：病人姓名，性别，年龄，门诊或住院，住院号，床号，申请科室，临床初步诊断，检查的项目等。

    2、图像的扫描：按所检查的项目分别采用多种体位，多切面仔细扫查脏器的大小，形态，内部回声及有无异常血流束，查找有无异常区域，并进行图像冻结与采集。

    3、超声描述：将观察到的异常声像按超声术语进行描述，抓住重点，突出要点，同时要提出重要的正常部分。如：胆囊大小约65mm×28mm，壁厚3mm，光滑，胆囊腔内可见一枚约8mm×7mm强回声光团后方伴声影，胆总管6mm，其内未见异常。肝脏，胰腺，脾脏未见异常声像。

    4、超声诊断意见：根据扫查病变的大小，形态，内部回声及脏器功能等方面，并结合临床其他检查资料，提出诊断意见。有些病变诊断不明的可建议观察及定期复查或做其他方面的检查。

    5、报告单书写完后，要审阅一遍，对下级医师或进修医师的报告要认真审核与修改，经签名后方可发出。

            （彩超室/李艳）

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